FORM USULAN IZIN
OPERASIONAL
PONDOK PESANTREN
BARU
PENGUSULAN IZIN OPERASIONAL
(bagi pesantren baru/yang belum memiliki izin operasional)
1.
Contoh Surat Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren
2.
Surat Pernyataan Pesantren Pemohon Izin Operasional
3.
Contoh Formulir Permohonan Izin Operasional Pondok Pesantren
4.
Contoh Rekomendasi KUA tentang Permohonan Izin Operasional Pondok
Pesantren
5.
Contoh Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan
KOP PESANTREN PEMOHON IZIN OPERASIONAL
Nomor : ................ Tempat, tgl/bln/thn
Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Permohonan Izin Operasional Pondok
Pesantren
Kepada yang terhormat
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tasikmalaya
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu
senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Bersama ini disampaikan, bawah yang bertanda tangan di
bawah ini:
Nama Lengkap
|
:
|
...................................................................................
|
Jabatan
|
:
|
...................................................................................
|
Bertindak untuk dan atas
|
:
|
...................................................................................
|
Nama Yayasan
|
:
|
...................................................................................
|
Nama Pesantren
|
:
|
...................................................................................
|
Nama Pimpinan Pesantren
|
:
|
...................................................................................
|
Alamat Pesantren
|
:
|
...................................................................................
|
Nomor Kontak Person
|
:
|
...................................................................................
|
memohon izin operasional untuk pondok pesantren di
atas dari lembaga yang Bapak pimpin.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami sertakan :
1.
Fotokopi akta
notaris yayasan/pesantren;
2.
Fotokopi nomor
pokok wajib pajak (NPWP) yayasan/pesantren;
3.
Fotokopi bukti
kepemilikan tanah milik atau wakaf yang sah atas nama yayasan/pesantren;
4.
Surat keterangan
domisili dari kantor desa setempat (asli);
5.
Surat rekomendasi
izin operasional dari Kantor Urusan Agama setempat (asli);
6.
Profil dan susunan
pengurus yayasan (jika pesantren di bawah struktur yayasan);
7.
Surat pemyataan
bermaterai Rp. 6.000,
8.
Profil dan susunan
pesantren yang memenuhi kelengkapan pesantren yang terdiri atas :
a.
Nama kyai/ajengan/ustad.
b.
Nama santri yang
mukim di pesantren,
c.
Kondisi bangunan
pondok atau asrama;
d.
Kondisi dan
penggunaan bangunan masjid/mushalla; dan
e.
Nama-nama kitab
yang dikaji.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan
kiranya Bapak/Ibu dapat mengabulkannya.
Atas kekurangannya, kami sampaikan mohon maaf.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Pimpinan Lembaga,
Nama Jelas, Tanda Tangan/Stempel
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ....................
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
|
:
|
.........................................................................................................
|
Jabatan
|
:
|
Pimpinan
Pondok Pesantren
|
Alamat
Pesantren
|
:
|
.........................................................................................................
|
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Pondok pesantren
yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai- nilai keindonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;
2.
Surat pernyataan
ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan
izin operasional pondok pesantren;
3.
Data-data yang
terisi dalam berkas permohonan izin operasional pondok pesantren ini benar
adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4.
Jika di kemudian
hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini
maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi
lainnya sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pimpinan Pondok
Pesantren
Materai Rp. 6.000
Nama Jelas, Tanda Tangan & Stempel
Kepada yang terhormat
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten
Tasikmalaya
Di
Tempat
FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL
PONDOK PESANTREN
Yang bertanda
tangan di bawah ini memohon izin operasional pondok pesantren dengan identitas
sebagai berikut :
No
|
ASPEK
|
JAWABAN
|
A.
|
IDENTITAS
YAYASAN :
|
|
|
Nama yayasan
|
|
|
Nama pimpinan
yayasan
|
|
|
Mulai berdiri
tanggal/bulan/tahun
|
|
|
Alamat lengkap
|
|
|
Nomor Pokok
Wajib Pajak
|
|
|
Akta Notaris
Yayasan
|
|
B.
|
IDENTITAS
PONDOK PESANTREN :
|
|
|
Nama pondok
pesantren
|
|
|
Nama pimpinan
pondok pesantren
|
|
|
Mulai beroperasi
tanggal/bulan/tahun
|
|
|
Alamat lengkap
|
|
|
Nomor Pokok
Wajib Pajak
|
|
|
Akta Notaris
Pondok Pesantren
|
|
|
ASPEK-ASPEK
PONDOK PESANTREN :
|
|
|
1. Nama
kyai/pengasuh pesantren
|
........... orang
|
|
2. Jumlah ustad
|
........... orang
|
|
3. Jumlah santri
yang mukim
|
........... orang
|
|
4. Jumlah santri
yang tidak mukim
|
........... orang
|
|
5. Jumlah
asrama/pondok
|
........... lokal
|
|
6. Luas masjid
pesantren
|
.................. m2
|
|
7. Luas mushalla
pesantren
|
.................. m2
|
|
8. Bidang ilmu
dan kitab yang diajarkan pesantren
|
|
a) Bidang ilmu .......................................
|
1. Kitab .........................................................
|
|
|
2. Kitab .........................................................
|
|
|
3. Kitab
.........................................................
|
|
b) Bidang ilmu
.......................................
|
1. Kitab
.........................................................
|
|
|
2. Kitab
.........................................................
|
|
|
3. Kitab
.........................................................
|
|
c) Bidang ilmu
.......................................
|
1. Kitab .........................................................
|
|
|
2. Kitab
.........................................................
|
|
|
3. Kitab
.........................................................
|
|
d) Bidang ilmu
.......................................
|
1. Kitab
.........................................................
|
|
|
2. Kitab
.........................................................
|
|
|
3. Kitab
.........................................................
|
|
e) Bidang ilmu
.......................................
|
1. Kitab
.........................................................
|
|
|
2. Kitab
.........................................................
|
|
|
3. Kitab
.........................................................
|
|
f) Bidang ilmu
.......................................
|
1. Kitab
.........................................................
|
|
|
2. Kitab
.........................................................
|
|
|
3. Kitab .........................................................
|
C
|
Layanan
Pendidikan Lainnya:
|
|
|
1. Lembaga
Pendidikan Anak Usia Dini
|
|
|
Nama lembaga
|
|
|
Jumlah siswa
|
........... orang
|
|
2. Lembaga
Pendidikan Tingkat SD/MI/Paket A
|
|
Nama lembaga
|
|
|
Jumlah siswa
|
........... orang
|
|
3. Lembaga
Pendidikan Tingkat SMP/MTs/Paket B
|
|
Nama lembaga
|
|
|
Jumlah siswa
|
|
|
4. Lembaga
Pendidikan Tingkat SMA/MA/Paket C
|
|
Nama lembaga
|
|
|
Jumlah siswa
|
........... orang
|
|
5. Lembaga
Pendidikan Tingkat Tinggi
|
|
|
Nama lembaga
|
|
|
Jumlah mahasiswa
|
........... orang
|
Pimpinan Pondok
Pesantren
........................................................
Nama Jelas, Tanda
Tangan & Stempel
KOP KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN
..
Nomor : .................. Tempat, tgl/bln/thn
Lampiran: -
Hal : Rekomendasi Izin
Operasional Pondok Pesantren
Kepada yang terhormat
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Tasikmalaya
Di
Tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Salam silaturahim
kami sampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa sukses dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari.
Menindaklanjuti permohonan rekomendasi dari:
Nama Yayasan :
............................................... .................................
Nama pesantren : ....................................................................................
Nama pimpinan pesantren : ............................................... .................................
Alamat pesantren :
............................................... .................................
Setelah membaca berkas dan melihat langsung di lokasi
pondok pesantren dan benar adanya, maka kami merekomendasi agar pondok
pesantren sebagaimana tersebut di atas dapat diberikan izin operasional oleh
Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Tasikmalaya.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
......................................................
NIP : ......................
Tembusan:
1. Pondok pesantren yang bersangkutan.
2.
Arsip
Nomor: .......................
Yang bertandatangan di bawah
ini:
Nama Lengkap : ........................................... .....................................................
Jabatan
: Kepala Desa......................... .....................................................
Menerangkan bahwa bangunan
yang digunakan untuk:
Nama pesantren :......................................... .....................................................
Nama pimpinan pesantren : ......................................... .....................................................
Alamat pesantren :
........................................ benar-benar berada di wilayah
desa kami.
Demikian surat
domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Desa
Nama Lengkap
Tembusan:
1.
Kantor Kecamatan
setempat.
2.
Pondok pesantren
yang bersangkutan.
3.
Arsip.
